ПОВТОРНЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Повторные вывихи плеча встречаются особенно часто у спортсменов и больных эпилепсией. Спортсмен получает первое повреждение, например, на футбольном поле, при игре в регби, где он подвергается той же опасности, что и эпилептик, а именно опасности внезапного, ничем не регулируемого и тяжелого падения назад. Держа мяч при согнутых плечах, спортсмен падает назад. При резком откидывании плеча и предплечья происходит растяжение плечевого сустава. При этом плечо слегка отводится и ротируется кнаружи. В таком положении пострадавший ударяется локтем о землю, а плечо ударяется о передний край суставной впадины. Нередко травма достигает большой силы. Толчок происходит не только под действием тяжести тела самого спортсмена, но и тяжести других игроков, падающих на него. Головка плеча вывихивается, но, как правило, легко поддается вправлению, часто самим пострадавшим, который ротирует конечность или просто производит давление на смещенную кпереди головку. Механизм этого повреждения совершенно отличен от механизма при обычных вывихах плеча, и результаты лечения травмы также различны. В то время как вывих, произошедший вследствие падения на вытянутую переотведенную руку, является единичной травмой, при которой можно ожидать полного восстановления функции, вывих в результате выбрасывания вперед ротированной кнаружи головки плеча является прелюдией ко многим повторным вывихам. Сустав может быть вывихнут 50-100 раз на протяжении нескольких недель, и вправление происходит при несколько увеличенном обратном повороте и натяжении. Причиной повторных вывихов служат напряжения, характеризующиеся той же направленностью назад, умеренным отведением и наружной ротацией плеча, которые явились причиной и первоначального вывиха с той лишь разницей, что если первая травма произошла под действием нагрузки тела, то повторные вывихи возникают просто при свободных движениях (выбрасывание руки при плавании, надевание рукава пиджака или рубашки, закидывание руки на затылок, вытирание шеи или спины полотенцем, потягивание при зевоте, игра в гольф, поднятие ракетки во время подачи в теннис и пр.). Все эти примеры взяты из историй болезни и подтверждают характер производимых движений наружной ротации плеча с локтем, отведенным кзади от туловища.

Каково же повреждение сустава при такой травме?

Патологическая картина повторных вывихов

Два момента обычно просматривались в течение многих лет: во-первых, повреждение фиброзного хряща суставной впадины, не обнаруживаемое при обычном обнажении сустава, во-вторых, повреждение головки плеча, обнаруживаемое не на обычной рентгенограмме, а лишь на снимках, произведенных в специальной проекции (рис. 198).


Рис. 198. Схематическое изображение положения губы суставной впадины в норме (слева - зачерненная часть) и в смещенном положении при повторном вывихе, когда, как правило, имеет место травматическая компрессия участка кости на задне-наружной стороне головки плеча (справа). При таких условиях при наружной ротации конечности головка плеча соскальзывает вперед.
1 - губа суставной впадины; 2 - капсула; 3 - прикрепление m. subscapularis ; 4 - прикрепление m. supraspinatus ; б - прикрепление m. infraspinatus ; 6 - задне-наружный дефект головки плеча; 7 - направление смещения головки.


Повреждение labrum cavitae glenoidalis

Суставная впадина уплощена и так невелика, что одновременно не более четверти суставной поверхности головки плеча имеет контакт с ней. Она углубляется по периферии фибрознохрящевым кольцом - суставной губой. Эта губа имеет треугольную форму при секции. Основание ее прикрепляется плотной фиброзной тканью к краю суставной впадины. Одна из ее поверхностей находится в контакте с суставной поверхностью хряща, другая - с суставной капсулой. Мелкий желобок образует подлопаточное углубление, пересекаемое верхней, средней и нижней гленоидально-плечевыми связками. Сообщение между подлопаточной слизистой сумкой и суставом происходит в верхней части капсулы между верхней и средней lig. glenoidalis. Самым серьезным повреждением капсулы при повторных вывихах плеча является отрыв основания губы от переднего края cavitas glenoidalis. Капсула и гленоидально-плечевая связка остаются прикрепленными к губе и дефект располагается между ними и костью. В то время как разрыв суставной капсулы при обычных вывихах быстро рубцуется, отрыв фиброзного хряща от кости очень трудно восстанавливается и дефект остается. Такое повреждение остается незаметным до обнажения края суставной впадины отделением большой грудной и дельтовидной мышцы, отделением клювовидного отростка, отведением книзу прикрепленных мышц, отделением подлопаточной мышцы от капсулы и сильным отведением кнутри. Только после этого можно обнаружить указанный дефект: свободный край капсулы и губы, лежащий свободно над головкой плеча. Но, как правило, первые наблюдения наводят на мысль, что капсула не повреждена, поскольку свободный край лежит над краем суставной впадины, почти на шейке лопатки. Имеющийся дефект маскируется образованием рубцовой ткани и находится так глубоко, что может быть не замечен.

Повреждения головки плеча

Фибрознохрящевая губа (labrum glenoidale) отрывается от края суставной поверхности вклинением плечевой кости, и надо удивляться, что при этом сама головка избегает повреждения. Патологоанатомические исследования головок плеча, резецированных во время операции, указывают на наличие повреждений - от неровностей суставных поверхностей до различных стадий osteochondritis dissecans, до патологических изменений почти трети головки плеча. Такие изменения могут сопровождаться эрозией или переломом переднего края суставной впадины. Доказательством того, что оба повреждения возникли одновременно при вклинении одной кости в другую, является точное совпадение дефекта задней части головки с передним краем суставной впадины. В некоторых случаях дефект головки плеча так велик, что может быть заметен и при обычных рентгенограммах. Но, как правило, он выявляется только в одной проекции: при полной ротации плеча кнутри так, что вогнутая область видна в профиль.

Механизм вывиха

Оба повреждения вместе (отрыв губы и экскавация задне-наружного сектора головки) обусловливают повторные вывихи. Отрыв губы иногда бывает настолько значителен, что головка может выскальзывать из сустава. Но в некоторых случаях дефект суставной капсулы не настолько велик, чтобы пропустить головку. В таких случаях происходит не экстракапсулярный вывих, а отрыв фибрознохрящевой губы и обусловленная этим расслабленность капсулы позволяет головке плеча выскальзывать из суставной капсулы. Это особенно вероятно, когда плечо ротировано кнаружи и вогнутая область головки лежит против переднего края суставной впадины. Такой механизм объясняет легкость вправления многих вывихов самим пострадавшим и частые жалобы больных на «соскальзывание», «отхождение», «скоропреходящее блокирование сустава».

Лечение повторных вывихов

До последнего времени проблема лечения повторных вывихов полностью не разрешена. Описано не менее 70 методов операций. Известно, что повторные вывихи других суставов обычно вызывались недостаточной иммобилизацией при первичном вправлении. Нас учили, что плечевой сустав отличен от других и при его вывихе не требуется иммобилизации, а если впоследствии происходят повторные вывихи, то они предопределены при первичном вывихе, так как фиброзный хрящ не может прикрепиться к кости. Однако это неверно. Между вывихом плеча и вывихом других суставов нет разницы. При всех вывихах капсула сустава отрывается от кости, а если сустав иммобилизуется, то происходит ее прирастание к кости.

Были предложены методы пересадки мышц и сухожилий, укрепления капсулы, перемещения сухожилия двуглавой мышцы, подшивания фасции, введения винта и множество других. Общим для всех них является передний подход с последующей иммобилизацией плеча на грудной клетке в положении внутренней ротации.

В молодости автор принял горячее участие в споре о сравнительных достоинствах подвешивания фасции по Clairmont, костного блокирования суставной впадины и других способов. Я высказал мысль, что выбор техники не имеет значения, если операция травматична и сопряжена с большой кровопотерей. Мои замечания вызвали большой отпор, но факт остается фактом: успех многих из предложенных операций зависит от рубцевания и контрактуры, образующейся впереди сустава с ограничением отведения назад и наружной ротации. Таким образом, плечо не может достигнуть положения, вызывающего выскальзывание головки поверх поврежденного переднего суставного края.

Операция Банкарта

Автор первый описал анатомический дефект фиброзного хряща суставной впадины. Техника операции трудна и доступна только очень опытному хирургу. Производят разрез длиной 12- 12,5 см от области над клювовидным отростком книзу и кнаружи между дельтовидной и большой грудной мышцами. V. cephalica отодвигают кнутри, обнажают клювовидный отросток и остеотомом отделяют прикрепления клюво-плечевой, двуглавой и малой грудной мышц, которые отводят книзу. Плечо ротируют кнаружи до тех пор, пока не станет видна подлопаточная мышца. Отступя 2 см от места прикрепления, проводят шов через мышцу. На расстоянии 1,2 см от места прикрепления мышцу разделяют, отделяют от капсулы и отводят кнутри. Капсулу разрезают вертикально около края суставной впадины. Ассистент в это время захватывает конечность, держа одну руку близко к локтю, а другую на плече таким образом, чтобы иметь возможность толкать головку плеча назад и кнаружи от суставной впадины. Пока этого не удается достичь, до тех пор невозможно обнаружить повреждение, а следовательно, и исправить его. Гладкий отполированный край суставной впадины освежают долотом. Наиболее трудно проделать две пары отверстий, идущие от шероховатой поверхности на внутреннюю сторону суставной впадины. Это может быть выполнено небольшой зубной дрелью, направленной косо через кость; последняя удерживается остроконечными щипцами. Небольшой кривой иглой проводят кетгутовую нить через отверстие, сделанное от шероховатой поверхности в сустав и назад через следующее отверстие. Другой шов; проводят через другую пару отверстий. Все четыре конца после этого вдевают в иглы и пропускают через наружный свободный край капсулы. В то время как через капсулу нажимают на кость и конечность удерживают в: положении внутренней ротации, оба наложенных шва крепко завязывают и укрепляют сюртучным швом. Затем свободный внутренний лоскут капсулы укладывают над наружным лоскутом и кетгутовыми швами захватывают ткани глубоко впереди шейки лопатки. Подлопаточную мышцу подшивают, клювовидный отросток устанавливают на место и фиксируют наложением швов на мягкие ткани; швы на кожу. Конечность прибинтовывают к туловищу с предплечьем, уложенным впереди туловища. Важно не менее месяца предупреждать наружные ротационные движения конечности. После заживления раны можно рекомендовать короткий курс поверхностной рентгенотерапии, ибо рубцы в таких случаях подвержены образованию обезображивающих келоидов.

Операция Николя

Сухожилия двуглавой мышцы выделяют, перерезают в области sulcus intertubercularis, проводят через ход, проделанный в головке плеча и затем вновь подшивают к двуглавой мышце. Так образуется внутрисуставная связка, подобная круглой связке тазобедренного сустава. Операция гораздо проще операции Банкарта, но сухожилие недостаточно крепко, чтобы предупредить повторный вывих у атлетически сложенных больных. Она обычна дает положительный результат у больных, не занимающихся физическим трудом.

Личный опыт автора по применению операций Николя и Банкарта

Повторение вывиха после операции по способу Николя наблюдалось в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. В 4 из 5 случаев автор оперировал вторично и, прежде чем исправить дефект суставной впадины, исследовал сухожилие. Во всех случаях сухожилие оказалось порванным. Неудача оперативного вмешательства обусловливалась не несоблюдением техники, описанной Николя, а недостаточной прочностью сухожилия. После операции Банкарта рецидивов не наблюдалось, несмотря на то что большинство пострадавших были спортсмены.

Операция Путти-Плятта

При этой операции не делается попытки прикрепления оторванной labrum glenoidale. Особое внимание уделяется укорочению и удвоению m. subscapularis и стенки капсулы. Операционный подход такой же, как и при операции Банкарта. Сухожилие m. subscapularis отделяют на 2,5 см от места его прикрепления вместе с подлежащей капсулой. Передний край cavitae glenoidalis освежают остеотомом и наружную культю lig. subscapularis и капсулы без особых трудностей подшивают к мягким тканям впереди шейки лопатки. Срединную часть lig. subscapularis завертывают над ее наружной частью и подшивают к tuberculum minus (рис. 199-202).


Рис. 199. Сухожилие m. coraco - brachialis рассечено вблизи клювовидного отростка и отведено вниз. Обратить внимание на линию разреза m. subscapularis и подлежащей капсулы.


 


Рис. 200. Внутренние части m. subscapularis и капсулы отведены внутрь; стало заметным отделение края губы суставной впадины (поражение Bankart).


 


Рис. 201. Ткани впереди шейки лопатки, включая надкостницу и глубокую часть капсулы, подшиты к наружной культе m. subscapularis.


 


Рис. 202. После приведения конечности в положение внутренней ротации завязывают 4-5 швов. Дупликатуру из внутренней части капсулы m. subscapularis подшивают около бугорка. Сухожилие прикрепляют к клювовидному отростку и к m. coraco - brachialis. После операции конечность иммобилизуют в положении внутренней ротации.


Успех операции зависит от степени ограничения движений.

После этой операции укрепления и стягивания суставной капсулы около 4 недель необходимо ограждать конечность от движений наружной ротации. Для этого конечность фиксируют к туловищу липким пластырем таким образом, чтобы плечо оставалось в положении внутренней ротации. Затем назначают активные упражнения. Через 3-4 месяца достигается полный объем движений, за исключением движений наружной ротации, которые остаются ограниченными и возможны лишь в пределах 40°. Но это не вызывает нарушения функции.

Опасность чрезмерного ограничения наружной ротации и укорочения lig. subscapularis

После операции необходимо установить плечо в нейтральном положении. Если капсула lig. subscapularis чрезмерно укорочена, образуется контрактура с внутренней ротацией конечности, при которой трудно восстановить движения отведения.

< Пред.   След. >